Instabilità di spalla.

La spalla è l’articolazione più mobile del nostro corpo, ma anche la più instabile.
La maggior parte delle lussazioni/sublussazioni sono riconducibili ad un forte evento traumatico, come una caduta o una collisione durante la pratica di sport in cui il braccio si trova spesso ruotato verso l’esterno e abdotto.
Il primo approccio nei confronti di questo tipo di patologia è sempre riabilitativo: ossia, rinforzando selettivamente i muscoli “stabilizzatori” della spalla e lavorando sui meccanismi di controllo “propriocettivi”, l’articolazione infortunata può recuperare una sufficiente stabilità tale da consentire non solo l’esecuzione delle normali attività quotidiane ma anche la ripresa dello sport.

  • Quando si parla di instabilità?

    Si parla di instabilità quando la testa omerale fuoriesce dalla cavità glenoidea durante un movimento della spalla. Se la testa perde completamente il contatto con la glena si parla di lussazione; si parla inoltre di lussazione quando la spalla non si riduce da sola ma è necessario un intervento medico.
    La lussazione è accompagnata da importante dolore e impotenza funzionale: la riduzione spontanea non è possibile ed è necessario recarsi in Pronto Soccorso dove sarà il medico a ridurre la lussazione, previa esecuzione di una radiografia.

    Se invece la testa esce solo parzialmente dalla glena e si riduce spontanemente si parla di sublussazione.

    In generale la lussazione di spalla si verifica in seguito ad un evento traumatico, come ad esempio un contrasto in uno sport di contatto o una caduta. Altre volte si può verificare in seguito a movimenti ripetuti che causano uno stiramento dei legamenti della spalla, rendendola più lassa. In questo modo la testa omerale è in grado di “uscire” parzialmente dalla cavità che la accoglie.

    Gli individui caratterizzati da un’iperlassità congenita, hanno una probabilità maggiore di avere una spalla instabile e quindi lussabile o sublussabile. Alcuni di essi sono addirittura in grado di sublussare volontariamente la spalla. In questi casi non vi è sintomatologia dolorosa.

    La lussazione avviene solitamente in direzione anteriore o più precisamente antero-inferiore. Nel 10% dei casi può essere posteriore e nel 5-10% dei casi può verificarsi in tutte le direzioni. Questa è chiamata instabilità multidirezionale.

  • Cosa succede alla spalla quando si lussa?

    La maggior parte delle lussazioni avviene in seguito ad eventi traumatici di una certa entità.
    Per questo motivo la lussazione spesso è accompagnata dalla rottura di numerose strutture anatomiche (legamenti, cartilagine articolare, ossa, muscoli, capsula). In particolare, la lesione più frequente è la ”lesione di Bankart” (che prende il nome dal chirurgo che per primo la descrisse nel 1920). Essa consiste nel distacco del labbro glenoideo dal bordo della glena a cui è normalmente adeso; di conseguenza la superficie di appoggio e la profondità della glena diminuiscono e la testa omerale difficilmente riesce a mantenere la sua posizione e centratura all’interno della stessa. Inoltre, il labbro glenoideo funge anche da punto di ancoraggio per il legamento gleno-omerale inferiore, che è il legamento più importante per la stabilità della spalla, dal momento che sostiene inferiormente la testa omerale come un’amaca, evitandone lo scivolamento verso il basso.

  • Ci possono essere altre lesioni in seguito ad una lussazione traumatica della spalla?

    LESIONI NERVOSE: il plesso brachiale è un complesso di nervi che decorre a livello della parte anteriore della spalla. Quando la testa dell’omero si lussa può stirare o comprimere i nervi del plesso brachiale. Ne deriva debolezza e perdita di sensibilità (parestesie) dell’arto superiore. I nervi chiamati in causa possono essere più di uno, ma solitamente quello che viene coinvolto più frequentemente è il nervo ascellare che trasmette la sensibilità della parte laterale del braccio e permette al muscolo deltoide di contrarsi e sollevare il braccio. Nell’80 % dei casi circa la sintomatologia regredisce, ma può persistere anche per molti mesi.

    LESIONI DELLA CUFFIA DEI ROTATORI: rotture ai tendini della cuffia dei rotatori in seguito a lussazione di spalla si verificano solitamente in persone con età superiore ai 40 anni e solo raramente in pazienti giovani. Il motivo risiede nel fatto che con l’età la qualità dei tendini peggiora e sono più soggetti a rottura quando vengono stirati bruscamente come in caso di lussazione. Per questo motivo è molto importante che il medico valuti la funzionalità della cuffia dei rotatori in seguito ad una lussazione e nei casi dubbi è necessario eseguire una Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) della spalla.

    LESIONI OSSEE: quando il trauma è molto importante, una porzione più o meno ampia della glena si può fratturare (“bony bankart”) causando instablità e se non trattata una degenerazione artrosica precoce. Nei casi di lussazione ricorrente o non tempestivamente ridotta, si può verificare un’ erosione del bordo anteriore o antero-inferiore della glena associata alla formazione di un solco corrispondente sulla parte posteriore della testa dell’omero. La lesione ossea della testa omerale viene chiamata lesione di “Hill-Sachs”.

  • Come si cura un’instabilità anteriore di spalla?

    Oltre alle strutture capsulo-legamentose sopra descritte, possono essere danneggiate altre strutture.

    TRATTAMENTO CONSERVATIVO: la lussazione acuta viene trattata con l’immobilizzazione in bendaggio o con un tutore per un periodo solitamente di 3 settimane, periodo necessario per il controllo del dolore e dell’ infiammazione e per la guarigione delle strutture caspulo-legamentose compromesse. Al periodo di immobilizzazione deve seguire un programma riabilitativo per il recupero dell’articolarità. Per gli atleti e i soggetti sportivi tale programma deve continuare fino al recupero completo della forza muscolare e fino a quando il test dell’ apprensione risulta negativo (ovvero il timore che la spalla si possa lussare quando il braccio viene portato in abduzione e rotazione esterna). Il ritorno allo sport è possibile, ma il rischio di recidiva è elevato, soprattutto nei giovani atleti di sesso maschile che praticano sport di contatto. In linea generale l’instablità cronica è associata con l’età: un individuo di età superiore a 40 anni ha una probabilità inferiore al 50% di rilussarsi, mentre un individuo di 17 anni ha un rischio superiore al 90%.

    STABILIZZAZIONE CHIRURGICA: l’intervento chirurgico è indicato quando l’instabilità diventa un problema cronico ed il trattamento conservativo fallisce. La decisione di intervenire chirurgicamente già dopo il primo episodio di lussazione è influenzata da diversi fattori, quali la presenza di lesioni ossee come una frattura scomposta della glena, o la presenza di fattori di rischio come la giovane età e la pratica di sport di contatto. Negli atleti professionisti bisogna considerare anche il periodo della stagione agonistica in cui si trovano al momento dell’infortunio.

  • In cosa che consiste l’intervento chirurgico in artroscopia (“di Bankart”)?

    quello di stabilizzare la spalla riparando il labbro glenoideo e le eventuali lesioni capsulari. Nella maggior parte dei casi questo tipo di riparazione può essere fatta interamente in artroscopia: il labbro viene reinserito sul bordo della glena mediante delle ancorette (di plastica, metallo, materiale riassorbibile) che permettono la sutura e l’ancoraggio del labbro nella sua posizione originaria. In questo modo la glena riguadagna la sua profondità e la capacità di contenere la testa omerale al suo interno. I vantaggi della tecnica artroscopica rispetto a quella a cielo aperto sono la mini-invasività e la possibilità di eseguire l’intervento in anestesia loco-regionale. Con l’artroscopia vengono rispettati maggiormente i tessuti come cute, sottocute, vasi etc. e il rischio di infezione e complicanze della ferita chirurgica è minore.

  • Quando invece bisogna ricorrere ad un intervento a cielo aperto (“di Latarjet”)?

    Nella maggioranza dei casi si può ricorrere alla chirurgia artroscopica. Nel restante dei casi, le lussazioni croniche con difetto osseo, una riparazione di Bankart artroscopica non è sufficiente a garantire stabilità e si rende necessario l’intervento a cielo aperto: l’intervento di Latarjet. Tale tecnica prende nome dal chirurgo ortopedico francese che la descrisse per la prima volta e consiste nel trasferimento di una porzione di osso (il processo coracoideo) nella porzione di scapola antero-inferiore alla glena in modo da ripristinare la superficie della cavità glenoidea e da bloccare la lussazione antero-inferiore della testa dell’omero. Inoltre, attaccato alla coracoide prelevata, vi è un tendine ( tendine congiunto) che aumenta la funzione di blocco alla lussazione anteriore.
    Esiste una tecnica alternativa all’intervento di Latarjet che prevede l’utilizzo di un innesto osseo (“bone graft”) prelevato dalla cresta iliaca al posto della coracoide, che viene poi fissato allo stesso modo in cui viene fissato il processo coracoideo nella Latarjet.

  • Quanto dura il ricovero per l’intervento? E’ necessario un reggibraccio?

    La durata media del ricovero è di 24 ore; il paziente viene dimesso nella mattinata successiva all'intervento, salvo complicazioni.
    Nell'immediato post-operatorio, viene posizionato un reggibraccio che va portato per 30gg (salvo diversa indicazione).

    Durante tale periodo è comunque possibile rimuovere il tutore 2-3 volte al giorno per eseguire cauti esercizi di mobilizzazione passiva di gomito, polso e dita sempre con l'arto adeso al fianco. Il paziente verrà opportunamente istruito e reso autosufficiente per quanto riguarda le necessità quotidiane quali il lavarsi ed il vestirsi.

  • Quando si deve iniziare la fisioterapia? Per quanto tempo?

    Passati i 30gg dall'intervento, si potrà iniziare il trattamento fisioterapico, salvo diversa indicazione del Chirurgo.
    Bisognerà prevedere almeno 2 mesi di riabilitazione.
    In media il recupero funzionale ed il ritorno alle normali attività quotidiane si ottiene in 4-6 mesi ma può necessitare anche di periodi più lunghi.
    La ripresa di lavori particolarmente pesanti e di sport agonistici o di contatto può richiedere anche un anno.

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